武进去中心 | 一例双相情感障碍案例报告

发表时间:2021-07-02

个案基本信息:

H,女,16岁,初三,一家三口,她是独女。父亲经常换工作,目前稳定,母亲是一家单位的普通员工,是照顾来访的主要者。

第一印象:

来访中等身材,刘海披散,带着口罩,只能看到眼睛。双眼皮,眼睛也大,但因为黑眼圈明显,感觉睡眠严重不足。一说话就甩头发,晃脑袋。

主诉:

   上了初中倍感压力,哪儿哪儿都不对,经常入睡困难,不想讲话,想着老师的各种批评,心情烦躁、压抑,常常割伤自己。

来访原因:

2020年,小H初二时因状态不佳(自己割手臂),到本地的精神科医院看心理科,诊断是情绪障碍。家人慎重,又去上海看,诊断是双向情感障碍。于是回到本地精神科医院住院三周。同年122-23日,因为吃药肠胃不舒服,于是断药,症状(抑郁、自残)又开始明显,便又去住院三周。经朋友介绍来做心理咨询。

来访的目标:来访自述自己的认知很奇怪,总是害怕,默写没有100分就害怕去学校。

成长史:

从小父母带大,跟长辈互动不多,小的时候因妈妈工作远,爸爸带的多,相对亲密,初一时,因从普通小学考至重点中学,压力大,父亲执行规矩僵化,没有弹性,因此父女冲突大,每当此时母亲常常不吭声,女儿以为这是懦弱的表现,妈妈说夹心饼干不好做。目前爸爸以工作名义住外面,女儿与妈妈在一起。

评估与诊断:

   参照DSM5关于双相情感障碍的诊断标准,小H的症状在持续至少一周时间内,几乎每天的大部分时间有明显异常,持续性精力旺盛。并自尊心夸大,睡眠需求减少,被观察到容易被无关刺激吸引。明显社会功能受损,已经从断断续续上学到不能上学,有时出门都困难,怕别人的目光像聚光灯一样照射她。

个案概念化:来访病程快一年,睡眠差,饮食一般,服用舍曲林和助眠药物。大部分时间独自在家,对其他事物都不太感兴趣。来访有完美倾向,学习结果不佳,或者家事感的不利索就会自罪自责“我什么都干不好”且有自伤的痕迹,右边手臂已经有很多划痕。上述内容对应了两个核心概念“无价值”“无能”。

咨询目标:

在个案概念化基础上,确定小H当前面临的主要问题:

1)在现实人际中情绪抑郁和行为失调

2)中考在即,复学与否带来的心理压力大

3)认知奇怪,做不到位就会自罪自责

针对以上问题,咨询师和来访一起商讨并制定咨询目标:

1)缓解目前因为亲子关系和复学压力带来的不良情绪

2)降低学业压力带来的自责和自我评价低,提升自尊和自信水平

3)与自己的非理性信念辩驳,调整认知,获得掌控感和效能感。

咨询计划:

    因为来访存在明显的非理性信念,中考在即也是刺激源,准备以学习状态作为切入点,引出她的自动思维,分析这背后的认知偏差,进行认知矫正工作。同时利用自身想要好的资源,不断赋能,挖掘来访自身优势,逐渐适应新的关系和生活。

咨询过程:咨询频率每周一次,春节断了一次,去江西隔了10天,每次60-90分钟,共进行了9次面询。

第一阶段(1-3次)首先排除危机评估,建立关系,收集信息,反复评估和设定目标

第一次:妈妈带着来访来,第一印象是很浓的黑眼圈,戴口罩,刘海披散,只看到一双疲惫的眼睛,加上母亲说有自残现象,于是先排除危机,来访交流中闪烁其词,于是运用了房树人技术,通过投射画来观察来访。当天的自助练习是认知三栏表,观察自己的在事件中的想法和行为表现情绪反应。

 

第二次:小H带了小表妹一起来访,先安顿好妹妹后开始咨询。回忆了过年比以往轻松一些,大家不会再问成绩,还给压岁钱。妹妹似乎替代了她成为众矢之的。因为还有两天开学,便用循线的问话方式,走了一遍上学的流程,强化上学的动力。期间第一次聊到生病获益,父母对自己的态度好转,尤其父亲不再打骂。

 

第三次:十天后第三次到访,和妈妈一起回顾了开学当天的情况,依然是循线问话,让来访看到自己在整个过程里的体验。她的反馈就是:似乎放大了自己的情绪(咨询师总结:生活不可预设,糟糕的并不糟,但意外的困境也可能不期而遇。)另外觉察别人也只是关注自己,没有闲心关注别人。期间谈到了绝对化思维,总是“应该、必须”,对自己的要求似乎比以往还苛刻,不接纳自己不好的状态,会自罪自责。但是在谈非理性信念时,她一直在打哈欠。因为就复学一天,为了不影响正常生活,布置了自助练习,要求回家完成一份日常安排表。

 

第二阶段(4-6次)采用了问题解决技术处理现实困难,展示自动思维,识别和矫正认知偏差

第四次:这次来访是提前到的。因她需求重点交谈了有关于坚持这个话题。重点采用了短焦的问话,先评估来访的坚持度,然后先减后增,为什么是这个分数而不是更低?如何让自己进步一分?找到了社会资源就是爸爸的陪伴和病友的支持。最后因为没有完成日常安排表,就在咨询室一起制作了任务安排表,根据自己喜欢的项目,预设安排的时间长度,以及实际情况和反馈。来访最后表示这是听得最认真的一次,以往仿佛都没有听进去。

 

第五次:父亲送小H前来。感觉到来访的变化,脱下了口罩,明显打扮过,两条马尾辫,背带裤,青春靓丽。这次也是提前到的。自言去了趟山西病友家,也是男朋友家。期间第二次谈及因病获利——有了掌控感。于是深入探讨如果不用生病的方式,如何让自己有掌控感。最终来访提到三种方式:其一是在自己擅长的领域自动化的生活,不需要特别努力;其二是正确表达愤怒,释放自己的负性情绪;其三是让别人看见我的努力是有价值的,比如唱歌可以愉悦自己和家人。

 

第六次:更多是复盘了以往生活中与他人的交往,期间多次提到父亲,说现在有了很大的改变,但是对他的敌意还是有。也说到自己砸了一个电脑(在妈妈允许的情况下,纠结之后还是砸了),砸完顿感轻松……于是会谈后跟母亲建议,下次开始做家庭访谈。

 

第三阶段(7-9次)运用家庭治疗,利用更多社会资源,帮助来访消除非理性信念,建立自信,预防复发和结束。

第七次:一家三口如约而至。妈妈首先肯定了孩子近来表现,除了坚持完成任务驱动表,还去学校参加了口语考试。来访体验现实生活比想象要容易适应。由此进入家庭互动,通过以往记忆最深的一次回忆,回到那个彼时彼地,并尝试换一种新的互动模式,相互的接纳度明显高了。三人之间有了一次很深的理解。因为来访在会谈中多次提到自己不好,不能原谅自己犯的小错误,于是布置的自助练习是:完美主义的自我监控表。

 

第八次:三口之家提前到了,妈妈变得活泼俏皮,爸爸和女儿之间互动多了很多,明显双亲似乎轻松了很多。首先简单回顾自我练习,得到启示也可以接纳不那么完美的自己,反而更好。接着来访讲述四天在苏州的经历,和爱音乐的小伙伴完成了一次街头演出。而这期间爸爸妈妈各自忙碌遗留工作,繁忙却轻松。仿佛有一种各自归位带来的释然。最后咨询师问来访还要病多久?打算下次结束咨询。来访刚开始一愣,后来说,好像好了,于是说好下周结束咨询。

 

第九次:先回顾了前八次访谈,来访越来越有力量,不仅独自完成很多高难度的任务,而且认知得到了改善,能和非理性信念辩论,也开始接纳不完美的自己和父母。最后就中考的压力和中考后的设想做一次预设,继续赋能。

 

 

咨询效果:

端午节,来访母亲反馈孩子如愿考上了提前录取的艺术学校,并上课3周。第一周相当顺利,第二、三周情绪有起伏,甚至也哭过,但是再也没有自残,哭过之后有一种绝处逢生的感觉。感谢妈妈耐心地陪伴,感谢父母共同履行亲职任务,让孩子的转变更有保障和速度。

本案例对实践应用的意义:

来访有明显的抑郁情绪,低自尊,甚至有自残行为,首先进行危机评估很重要,人命关天,尤其是一个未成年人,所以让来访和其监护人有生命优先的共识。

孩子曾经很优秀,现如今却不能正常上学,一定带有完美倾向,有认知偏差,所以采用认知疗法,揭露来访的核心信念,并分析以往的应对策略,从中找到新的尝试路径。因为认知疗法强调现实生活的具体事件,这必然需要来访突破自己的想象回到现实中去看去体验究竟发生了什么,事实让她抑郁和恐惧的成分有多少,还有多少只是想法。当来访越回到现实越有机会去面对和处理。

再者,毕竟来访是未成年人,她应对世界的策略有限,需要引入更多社会资源和支持。所以最后采用家庭治疗的方式,让她在人际体验中更有经验,同时再用上短焦的例外和假设问句,为来访不停赋能,挖掘她自身优势,她应对问题的思维和路径水到渠成。

咨询师在这其中最重要的工作是赋能,打破其自我贬损的歪曲认知,激发她的自信,重塑自我价值,并且得到家长的支持,事半功倍。

所以本案例的基础技术是认知疗法,还采用了空椅技术,角色扮演,短焦问话和家庭循线,从结果看,技术整合是可行并有效的。